Očkování 3 – před čím chráníme? – MMR
V předchozím dílu seriálu o očkování jsme se zabývali hexavakcínou. Druhým povinným očkováním, které děti dostávají od 15. měsíce a které je povinné pro přijetí dítěte do školky, je vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (mmr – z anglického measles, mumps, rubella). Přeočkování probíhá standardně za 6-10 měsíců, tedy kolem 2. roku. V Evropě jsou v termínech podání 2. dávky značné rozdíly – odstup mezi 1. a 2. dávkou se pohybuje v rozpětí 1 měsíc až 12 let (1). V současnosti neexistuje v ČR horní věková hranice pro toto očkování. Je tedy v pořádku, pokud děti rodičů, kteří chtějí / potřebují umístit dítě do státní školky, naočkují dítě až těsně před nástupem do školky. Správnějším postupem je očkování do zápisu, nicméně mám osobní zkušenost s tím, že jsem podávala k přihlášce čestné prohlášení, že bude syn naočkován před nástupem do školky, a byl mi tento postup umožněn. Pro přijetí do školky je dostatečné očkování jednou dávkou.
V těchto dnech probíhá v ČR jednání o tom, aby byla pro očkování určená hranice, a sice 18. měsíc pro podání 1. dávky. Vzhledem k tomu, že se po tomto očkování objevují u některých dětí tak závažné nežádoucí účinky, jako je regrese ve vývoji (dítě ztratí některé dovednosti, které se do té doby naučilo), tak považuji tento krok za velmi nešťastný a neopodstatněný. Paralelně s touto snahou vlády probíhá naopak petice za dobrovolnost tohoto očkování, iniciovaná Společností pacientů s následky po očkování, z. s. (2).
Podívejme se blíže na jednotlivé nemoci.
Zdroje:
1) Jak očkovat proti příušnicím? RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2016_23.htm
2) Petice za dobrovolnost očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Společnost pacientů s následky po očkování, z. s. Dostupné zde: https://e-petice.cz/petitions/petice-za-dobrovolnost-ockovani-proti-spalnickam-priusnicim-a-zardenkam.html
Zarděnky (rubella)
Jedná se o virové onemocnění, které se projevuje vyrážkou a teplotami. Vyrážka je jasně červená, nesplývavá, drobně skvrnitá. Objevuje se obvykle po příznacích nachlazení nejdřív v obličeji (7), nicméně tomu tak nemusí být (2). Následně postupuje na trup a končetiny. Bývají zvětšené uzliny (krční, v záhlaví, za ušima), teplota bývá zvýšená jen mírně (7), mohou se objevit průjmy (2). Dle Petráše může být průběh velmi variabilní, se zduřením uzlin a častou bolestí nebo zánětem kloubů. Po stránce kožních příznaků popisuje průběh od „snadno přehlédnutelných forem s prchavou vyrážkou“ po růžovou vyrážku velikosti čočky. Těžký průběh s encefalitidou popisuje jen ve vzácných případech (13).
Podle očkovacího centra se komplikace při prodělání v dětském věku obvykle nevyskytují (1). Proděláním zarděnek dojde ke získání celoživotní imunity (1). Vzhledem k tomu, že jde o virus, nelze při léčbě použít antibiotika. Nicméně dle Wikipedie: „Specifická léčba neexistuje a vzhledem k mírnému průběhu většiny onemocnění není ani nutná. Pokud se vyskytnou komplikace jako vyšší horečka nebo zánět kloubů (artritida), spočívá léčba v mírnění příznaků.“ (2). Současně ale Wikipedie připouští možnost komplikací v podobě encefalitidy (zánět mozku), trombocytopenie (snížené množství krevních destiček) nebo myokarditidy (zánět srdečního svalu). O četnosti výskytu a případném trvalém postižení v souvislosti s těmito nemocemi nemám informace.
Zarděnky a těhotenství
Problémem mohou být zarděnky v těhotenství. Riziko poškození plodu klesá s fází těhotenství, ve které žena onemocněla, přičemž v 1. měsíci je cca 50%, ve čtvrtém měsíci je už pod 10%. Často dochází ke spontánnímu potratu (13). Dítě, které se v děloze zarděnkami nakazilo, se může narodit s poškozením sluchu, jater, ledvin, mentální retardací, šedým zákalem (1) nebo s jiným poškozením očí, případně srdce (13).
Pokud má žena proti nemoci protilátky, tak je pro ni setkání se zarděnkami bezpečné i v těhotenství. Protilátky (doživotní imunitu) má žena, která zarděnky prodělala. Protilátky má i očkovaná žena, u které protilátky ještě nevyprchaly. Dle výzkumů českého pediatra na malém vzorku jeho pacientů, většina dětí v pubertě byla již bez protilátek. Případ očkované matky, která dostala zarděnky v období, kdy proti nim bylo očkované její patnáctiměsíční dítě, najdete zde (4). Aby byla tedy těhotná před zarděnkami chráněná očkováním, muselo by k němu dojít několik let před otěhotněním – očkování v 15 měsících tedy ženu „nespasí.“
Pro ty, kteří by chtěli vést diskuzi na téma protilátek a paměťových buněk, doporučuji článek MUDr. Vavrečky (3).
Výskyt zarděnek
V Evropě se zarděnky v roce 2015 vyskytly v 25 zemích, z toho 92% nemocných bylo v Polsku. Vzácně se vyskytly i v Německu a Rakousku (6). Dle SZÚ, se u nás zarděnky během let 2013-2016 vyskytly pouze v jednom případě, a to v roce 2014 (5). Maximální výskyt byl v roce 2011, a sice 28 případů v celé republice (5). To odpovídá informaci, že byly zarděnky v ČR od roku 2013 eliminovány (výskyt maximálně 1 případu na 1 000 000 obyvatel) (6). Otázkou je přesnost údajů SZÚ, jestliže v roce 2015 byly zarděnky prokázány minimálně v jednom případě (4), o kterém SZÚ nemá hlášení (5). Jednou z možností je, že jsou u nás zarděnky skutečně extrémně vzácné, a případů, o kterých SZÚ neví, je naprosté minimum. Narazila jsem ale i na spekulace, že může být výskyt zarděnek mnohem vyšší z důvodu jejich podobnosti s pátou (7) a šestou (8) dětskou nemocí, kdy lékaři počítají s tím, že je pacient proti zarděnkám očkovaný, a při výskytu červené vyrážky neprovádějí testování na přítomnost původce zarděnek. Mezi zarděnkami, pátou a šestou nemocí a dalšími nemocemi s červenou vyrážkou (spála, pseudospála, spalničky) jsou samozřejmě rozdíly, pokud se jedná o typický průběh onemocnění. Nicméně všechna tato onemocnění mohou probíhat netypicky, záměna mezi nimi a zarděnkami je tedy možná (7).
Červenou vyrážku po předchozích projevech nachlazení (kašel, silná rýma, zánět spojivek) popisuje Petráš i u spalniček (13). Objevuje se opět nejprve v obličeji a postupuje na trup, mizí po třech a více dnech. Ložiska vyrážky bývají velká 3-5 mm a mohou se spojovat ve větší plochy. Spalničkám je věnovaná samostatná část článku.
Podívejme se tedy na zbylé nemoci, které mohou být se zarděnkami zaměnitelné.
Pátá a šestá nemoc
Pátá a šestá nemoc jsou považovány za běžné dětské onemocnění, které prodělá většina populace, a to obvykle v dětském věku. Jedná se o virová onemocnění, jejich léčba je tedy záležitostí imunity a režimových opatření (klid na lůžku), případně doplňkové léčby jako zvýšený přísun vitamínů nebo symptomatické léčby v podobě snižování horečky, tišení bolesti nebo zmírnění svědění. Po prodělání těchto nemocí má jedinec trvalou imunitu, pokud jednou onemocnění prodělá, již se u něj neobjeví ani znovu neaktivuje. Pouze v případě šesté nemoci jsem našla informace o riziku reaktivace viru a opětovnému propuknutí infekce. Toto riziko bylo uvedeno jako vzácné u pacientů s výrazně oslabenou imunitou, zejména po transplantacích (8).
Pro snadnější srovnání jednotlivých onemocnění uvedu hlavní symptomy v bodech, aby vynikly odlišnosti mezi nimi. Jak jsem ale psala výše, jedná se o popis typického průběhu – skutečný průběh onemocnění se může více či méně lišit.
Pátá nemoc
– horečka, bolest hlavy a svalů (9), nicméně nemusejí být (7)
– asi za týden vyrážka – namodralé zarudnutí, které má typicky motýlovitý tvar (7)
– objeví se v obličeji a šíří se na trup a končetiny, zejména po zadní straně končetin
– může se objevit jen na chodidlech
– u starších dětí či dospělých se připojují chřipkové příznaky, škrábání v krku, lehká rýma, bolesti svalů a kloubů. (7)
– může proběhnout bez vyrážky jako zánět horních cest dýchacích s případnými bolestmi kloubů (7)
– skvrny postupně blednou od středu do krajů
– infekce těhotné se v 5-10% případů přenáší na plod (7) a může způsobit závažné poškození plodu s rizikem jeho smrti (7).
– u nemocných s poruchou krvetvorby hrozí vznik aplastické anémie (nedostatečná tvorba červených i bílých krvinek a krevních destiček) (7). K poruše krvetvorby může dojít i následkem infekce u osob s nízkou imunitou (7)
– průběh lze zaměnit s vyrážkou při alergické reakci (7)
Tři čtvrtiny dospělých mají proti parvoviru protilátky. To znamená, že se již s infekcí setkali v dětství. Stejně jako u zarděnek se jedná o onemocnění, které je nebezpečné pro těhotné ženy.
Šestá nemoc
– začátek onemocnění vysokou horečkou (nad 39°C) v délce obvykle 3, případně 2-5 (maximálně 8) dnů (8). Jiný zdroj uvádí horečku už od 38°C (12).
– následný výsev drobné vyrážky na trupu a končetinách. Pupínky jsou 3-5 mm velké, růžovo-oranžové, nesvědící, s bělavým okrajem (8). Jiný zdroj popisuje vyrážku jako splývavou (7)
– vyrážka se objevuje na šíji a krku, trupu a šíří se na končetiny. Na obličeji se objevuje zřídka.
– vyrážka mizí za několik hodin až 2 dny (8)
– často onemocnění probíhá bez vyrážky, jako rýma a kašel s horečkou a průjmem (8)
– mohou se vyskytnout červené pupínky na horním patře v ústech, otok víček, zánět spojivek nebo vyklenutí hlavy v oblasti velké fontanely (8)
– častou komplikací jsou febrilní křeče (10), které mohou být provázeny poruchami vědomí
– dalšími komplikacemi může být hepatitida (zánět jater) se život ohrožujícím postižením jater (8) nebo pokles počtu leukocytů (bílých krvinek) a krevních destiček (8)
– mezi vzácné neurologické komplikace patří aseptický zánět mozkových blan (meningitida) nebo encefalitida, obojí s případným postižením hlavových nervů. Encefalitida může mít trvalé následky (8).
– vzácnou komplikací jsou hematologické malignity – nádory krve ((10); více o hematologických malignitách např. zde 11)
– šestá nemoc může být příčinou odhojení transplantovaného orgánu. U osob, kterým toto hrozí, proto probíhá drahá, cílená léčba antivirotiky (8).
Protilátky proti nemoci má 90% dospělých (12). Nákaza v těhotenství může být nebezpečná pouze vysokými horečkami, jinak plod neohrožuje (12).
Proč tedy zarděnky?
V ČR se proti zarděnkám očkuje od r. 1982, kdy se očkovaly pouze dvanáctileté dívky. Vzhledem k nárůstu počtu případů u mladších dětí (hlavně chlapců) se v roce 1986 začaly očkovat všechny dvouleté děti (13).
Kdybych se zeptala odborníků na očkování, proč se u nás očkuje proti nemoci, která u nás byla eliminovaná, pravděpodobně bych se dozvěděla, že tím bráníme jejímu návratu. Jak moc je to důležité u nemoci, která obvykle probíhá bez komplikací a po které je trvalá imunita? I když existuje riziko komplikací v podobě encefalitidy a myokarditidy, jsou tyto komplikace vzácné (13). Ochrana těhotných je možná očkováním žen v době před očekávaným otěhotněním, pokud zarděnky neprodělaly, nicméně ani v tomto případě si nejsem jistá tím, že je opodstatněné, aby se jednalo o povinné očkování.
Proti tomu tu máme pátou a šestou nemoc, které jsou rovněž virové se vznikem trvalé imunity, nicméně, na rozdíl od zarděnek, zůstaly stále běžnou dětskou nemocí, kterou za svůj život prodělá 75-90% populace. Pátá nemoc je nebezpečná pro těhotné, stejně jako zarděnky. Šestá nemoc je v těhotenství sice bezpečná, nicméně může mít vzácně neurologické komplikace v podobě meningitidy a encefalitidy, stejně jako zarděnky. U šesté nemoci se navíc uvádí riziko trvalých následků těchto zánětů. Dále se u šesté nemoci, na rozdíl od zarděnek, často vyskytují febrilní křeče a může dojít k závažným poškozením jater a vzácně k rakovině krve.
Proč je tedy takový zájem o vymýcení zarděnek, zatímco prodělání nemocí, které jsou srovnatelné nebo rizikovější, je stále normální? Je vhodné usilovat o vymýcení všech nemocí, i když každé další očkování narušuje imunitu, která sama o sobě před spoustou nemocí chrání? Co jsme (zdánlivým?) vymýcením zarděnek u nás získali? Mělo to jiný přínos než to, že jsme přišli o doživotní imunitu proti nim a že se tím pádem (vzácně?) objevují u dospělých žen, které s jejich riziky nepočítají?
Pokud je snaha o celoevropské nebo celosvětové vymýcení, je to samozřejmě dobrý důvod pro to, aby se očkovaly miliony lidí. A pokud se naočkují děti a zjistí se, že jsou v pubertě bez protilátek, je to skvělý důvod k plošnému očkování dospělých. Je s podivem, že k tomu zatím „ve velkém“ nedochází, ale možná i to přijde. Bohužel se mi nepovedlo objevit žádný medicínský důvod, který by snahu o vymýcení zarděnek dostatečně zdůvodnil.
Smysluplné očkování?
Ano, u této nemoci jsme u toho, že neočkovaní můžou očkované ohrozit. Pokud neočkované dítě prodělává zarděnky a přijde do styku s těhotnou, která byla očkovaná (kdysi dávno, takže je bez protilátek – je tedy bez výhody toho, kdyby nemoc sama prodělala a byla imunní doživotně), tak jí může způsobit problém. Pak jsme ale u informování veřejnosti. Jsem pro, aby očkovaní věděli, že nejsou chránění, a aby očkované ženy měly informaci, že by se měly nějakou dobu před plánovaným těhotenstvím nechat přeočkovat. Dává mi to větší smysl než bránit všem ostatním, aby proděláním nemoci získali trvalou ochranu (bez nákladů pro pojišťovny a bez neurotoxinů a karcinogenů).
Za ideální variantu považuji dobrovolné očkování žen, které plánují těhotenství a zarděnky neprodělaly. Pokud chce někdo očkovat plošně, dávalo by mi větší smysl očkování před 15. rokem života (oficiální hranice pro legální pohlavní styk, tedy pro riziko otěhotnění) než v 15. měsíci. A to, samozřejmě, pouze pro ty, kteří zarděnky neprodělali. Navíc bych takové očkování omezila pouze na ženy, protože u mužů není žádné zvláštní riziko ani při prodělání v dospělosti. Za nešťastnou považuji současnou situaci, kdy jsou očkovány děti v patnácti měsících, které by mohly infekci bezpečně prodělat a být trvale chráněné. Naopak jsou vypršením protilátek po očkování ohrožení v době těhotenství, kdy je infekce nebezpečná.
Závěr
Pokud se u nás zarděnky vyskytují skutečně v 0 – 28 případech ročně, jedná se o velmi vzácné onemocnění, kterého není třeba se bát. Pokud existuje riziko, že dochází k časté záměně zarděnek s pátou a šestou nemocí, je na zvážení očkování v souvislosti s těhotenstvím. Ačkoliv nedokážu posoudit, jaké následky po stránce šíření nemoci by mělo plošné zrušení tohoto očkování, nepovažuji za zásadně rizikovou situaci, kdy by bylo toto očkování dobrovolné, stejně jako např. v Německu, kde se i přes dobrovolnost tohoto onemocnění vyskytují jen zřídka. Vzhledem ke srovnání s jinými virózami s vyrážkou nepovažuji za zásadní problém ani to, kdyby se zarděnky staly opět běžným dětským onemocněním.
Zdroje:
1) Zarděnky. Web očkovacího centra Avenier. Dostupné zde: https://www.ockovacicentrum.cz/cz/zardenky
2) Zarděnky. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/Zard%C4%9Bnky
3) Masové očkování potřebuje neočkované a jiné paradoxy. MUDr. Jan Vavrečka. Dostupné zde: https://www.vitalia.cz/clanky/masove-ockovani-potrebuje-neockovane-a-jine-paradoxy
4) Jak zasáhl systém očkování do života některých rodin. Zarděnky po Priorixu, str. 33. Dostupné zde: http://www.pacienti.cz/brozura_ockovani_deti_v_cr_2015.pdf
5) Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2007-2016 – absolutně. Státní zdravotnický ústav. Dostupné zde: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2008-2017-absolutne
6) MMR – nastal již čas pro změnu očkovacího schématu v ČR? P. Pazdiora, 2016. Dostupné zde: http://www.vakcinace.eu/data//files/hradecke2016/pazdiorap-mmrnastaljizcasprozmenu.pdf
7) Pátá dětská nemoc. Spektrum zdraví. Dostupné zde: http://www.spektrumzdravi.cz/academy/pata-detska-nemoc
8) Šestá dětská nemoc. Spektrum zdraví. Dostupné zde: http://www.spektrumzdravi.cz/academy/sesta-detska-nemoc
9) Pátá nemoc. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/P%C3%A1t%C3%A1_nemoc
10) Šestá nemoc. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/%C5%A0est%C3%A1_nemoc
11) Nádory krve. Top lékař. Dostupné zde: http://www.toplekar.cz/nemoci/nadory-krve.html
12) Šestá nemoc v těhotenství. ABC těhotenství. Dostupné zde: https://www.abctehotenstvi.cz/txt/sesta-detska-nemoc-v-tehotenstvi
13) Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/MMR.htm
Příušnice (parotitida; anglicky mumps)
Jedná se o virové onemocnění slinných žláz, zejména příušních, méně často i podjazykových nebo podčelistních. Nemoc mizí bez léčby (jedná se o virus, není tedy léčitelný antibioticky; léčba je tedy vlastními silami organismu – imunitním systémem). Někdy je onemocnění provázené dočasnou jednostrannou hluchotou (1). V 15-20% případů proběhne bez příznaků, zejména u dospělých (9). Ve 40-50% jsou příznaky nespecifické (obvykle jako nachlazení s bolestí hlavy a teplotou). Jen 30-40% případů má typický průběh se zduřením uzlin, nevolností, nechutenstvím a bolestmi svalů (9).
Mohou se objevit komplikace v podobě meningitidy, podráždění nebo zánětu slinivky (2-5% nemocných) nebo zánětu varlat, popř. i vaječníků. V 1 z 20 000 případů může dojít k hluchotě. V méně než 2 případech / 100 000 nemocných se objevuje encefalitida (9).
Plošné očkování proti příušnicím bylo u nás zavedeno v roce 1987 (11).
Meningitida – zánět mozkových blan
Zaráží mě údaj o meningitidě, kdy je zmíněná bezpříznaková meningitida (zánět mozkových blan, víc viz 10) u 50-60 % nemocných a u 15% nemocných meningitida symptomatická (tedy s příznaky) (9). Jsou to vysoká čísla. Důležitá je ale i informace, že se meningitida vyskytuje spíš u dospělých než u dětí a častěji u mužů než u žen (kdy cca 75% dospělých s meningitidou jsou muži) (9). Sečtu-li tato čísla, dostávám se k tomu, že 65-75% nemocných postihne zánět mozkových blan, a to většinou bezpříznakový. Jestliže se ale vyskytuje spíš u dospělých než dětí, znamená to, že u dospělých nemocných je meningitida ve víc než 75%. Vezmu-li v úvahu poměr meningitidy u dospělých dle pohlaví, docházím k závěru, že je meningitidou při příušnicích ohrožená většina mužů, kteří příušnicemi onemocní. Je tedy otázkou, jestli není bezpečnější prodělat příušnice v dětském věku, kdy je riziko meningitidy menší.
Zánět varlat
Tato veřejností obávaná komplikace postihuje 20-50% mužů po pubertě (9). Opět je to pro mě argument pro prodělání v době, kdy tělo nemoc snáší lépe. Mám v paměti informaci, že riziko komplikace v podobě zánětu varlat roste cca od 11. roku, nicméně k tomu v tuto chvíli nemám konkrétní zdroj, který bych mohla citovat. Petráš zmiňuje riziko dočasné sterility, pokud se tato komplikace objeví u starších chlapů nebo dospělých mužů (2). Pozitivní je informace, že dle MUDr. Limberkové dochází k neplodnosti z důvodu příušnic vzácně (9). Nicméně atrofie varlat se v různém rozsahu týká asi poloviny mužů, u kterých se zánět varlat objeví (9). Budu-li vycházet z výše uvedených čísel, tak se atrofie (úbytek tkáně) varlat týká 10-25% mužů, kteří příušnice prodělají až v dospělosti.
Zánět vaječníků
Tato komplikace se vyskytuje cca u 5% žen po pubertě (9). Projevuje se podobnými bolestmi jako apendicitida (nepřesně „zánět slepého střeva“). Ačkoliv neovlivňuje plodnost, jedná se opět o komplikaci, která není běžná u dětí, ale objevuje se až u starších nemocných.
Vezmeme-li v úvahu, že se v ČR očkuje proti příušnicím od roku 1987 a že nejvíce nemocných příušnicemi je u dospívajících a mladých dospělých (viz dál), vyplývá z toho, že tito mladí dospělí a adolescenti byli s velkou pravděpodobností řádně očkováni. Absolvují tedy očkování včetně všech jeho rizik a nežádoucích účinků a následně prodělávají příušnice v pozdějším věku, někteří s komplikacemi v podobě zánětů vaječníků a zánětů varlat s rizikem atrofie varlat, případně neplodnosti. Je tedy otázkou, jestli nebyla logičtějším postupem situace před rokem 1987, kdy byly příušnice běžnou dětskou nemocí, kterou děti prodělaly s menším rizikem komplikací.
Výskyt v ČR a epidemie
Wikipedie (1) s odkazem na SZÚ (absolutní 3 a relativní 4 výskyt) uvádí, že se v ČR vyskytují epidemie příušnic „v 2-5 letých intervalech bez větších komplikací“ (1). Dle SZÚ se mezi lety 2007-2016 střídaly roky, kdy bylo v ČR několik málo stovek případů (357 v r. 2009, 677 v r. 2014) s lety, kdy byl výskyt několik tisíc (3902 v r. 2012, 5734 v r. 2016) (3).
Účinnost očkování
Nejlépe jsou chráněny děti, které byly očkovány dvěma dávkami, a to do doby přibližně 7 let po očkování. V tomto období se účinnost ochrany odhaduje na +- 90%. (5). Na jiném místě RNDr. Petráš uvádí, že po aplikaci 2 dávek může být většina očkovaných spolehlivě chráněných až 10 let (6). Pazdiora však uvádí nedostatek protilátek už u dětí předškolního věku, kdy ve 4 letech má protilátky 76,5 % dětí. Pokles množství protilátek v dalších letech pokračuje (11, str. 12). 7 let po očkování, tedy ve věku 8-9 let, uvádí protilátky u 51-54,2% dětí (11, str. 12). Překvapivé je i to, že maximální % dětí s protilátkami uvádí Pazdiora 83,3 – 84% a to ve věku 2-3 let (11, str. 12).
Při zvýšeném výskytu příušnic v Ontariu bylo 55% nakažených očkování 1 dávkou. 28% nakažených bylo očkováno dvěma dávkami (5). Nenaočkovaných bylo tedy jen 17%. Zajímavá data uvádí RNDr. Petráš, vycházející z údajů o příušnicích ve Francii 2013. Zmiňuje, že „očkovaní 1 dávkou byli chráněni ze 49% a očkovaní 2 dávkami z 55% proti neočkovaným.“ Současně zmiňuje 13 let jako průměrnou dobu mezi očkováním a onemocněním (6).
Největším problémem je fakt, že většina dospívajících je již bez protilátek (výzkum českého pediatra na malém vzorku jeho pacientů; pokles ochrany po 15. roce popisuje i Limberková (9) ). Výskyt příušnic v ČR zejména u dospívajících a mladých dospělých, očkovaných dvěma dávkami, potvrzuje i RNDr. Petráš (7). Epidemie příušnic v roce 2005 v Anglii ukazuje největší výskyt příušnic u osob mezi 13. a 27. rokem (s maximem v 19 letech) (8). MUDr. Limberková popisuje nejvíc nemocných ve věkových skupinách 15-19 (až 25) let a 5-9 let (9). Skupina ve věku 5-9 let mě zaráží, vezmeme-li v úvahu, že jsou děti v ČR ve věku 2-2,5 roku povinně očkovány dvěma dávkami. Nicméně, tento údaj je pro začátek roku 2012 (9), mohlo tedy dojít ke zkreslení, protože se nejedná o statistiku za celý rok.
Pazdiora uvádí nedostatek protilátek už v předškolním věku (11, zejména strany 12 a 16). Co se týče věkové struktury nemocných, z grafu lze vyčíst od roku 1998 největší nemocnost ve skupině 15-19 let a následně ve věkové skupině 10-14 let. Od r. 2008 bylo ve věku 5-9 let něco málo nad 10% nemocných. Onemocnění před 5. rokem (tedy 4 roky a méně) se v letech 1993 – 2016 vyskytovalo tak zřídka, že je v grafu zahrnuto do kategorie: „ostatní“ a to společně s případy onemocnění od 30 let výše (11). Pazdiora poukazuje na to, že v Evropě v roce 2013 onemocnělo ve věkové skupině 5-14 let pouze 6,6% dětí (předpokládám, že výskyt ve věku 0-4 roky je opět malý), zatímco u nás bylo v letech 1998 – 2016 ve věkové skupině 5-14 let 29-39% nemocných (11). To je způsobeno jiným očkovacím schématem, kdy je delší interval mezi 1. a 2. dávkou. Na základě toho doporučuje posun 2. dávky do věku 4-5 let.
Jestliže je v Evropě ve skupině 5-14 let jen 6,6% nemocných, zajímalo by mě, v jakých věkových skupinách se vyskytuje většina nemocných. Vzhledem k tomu, že většina evropských států začíná očkovat proti příušnicím v podobném věku jako ČR, dá se předpokládat, že nemocnost do 4 let bude i v rámci Evropy nízká – byť dle Petráše (7) hrozí mírné zvýšení výskytu příušnic u dětí v období mezi podáním 1. a 2. dávky. Jestliže je 6.6% nemocných ve věku 5-14 let a % nemocných ve skupině 0-4 roky je malé, vyplývá mi z toho, že v Evropě kolem 90% nemocných spadá do skupiny 15 let a více. K tomu by mohlo při posunutí 2. dávky dojít i u nás. V souvislosti s různým průběhem příušnic v různém věku (atrofie varlat v dospělosti atd.) je otázkou, zda je skutečně žádoucí, aby došlo ke zvýšení věku nemocných nad 15 let. Více informací o komplikacích v pozdějším věku by mohly poskytnout zahraniční statistiky, které ovšem nemám k dispozici.
Závěr
Osoby, kteří díky očkování příušnice neprodělaly v dětství, jsou v pubertě a rané dospělosti ohroženi tím, že je prodělají, a to s větším rizikem komplikací, zejména u mladých mužů. RNDr. Petráš doporučuje řešení situace v podobě vhodně načasované třetí dávky očkování (5). Otázkou je, jestli by nebylo logičtějším krokem nechat zejména chlapce onemocnění prodělat v dětství a očkovat až v případě, že by příušnice nedostali ve věku, kdy je jejich prodělání obvykle bez komplikací. Na druhou stranu je otázka, jestli nechat dítě prodělat nemoc, u které 65-75% nemocných prodělá zánět mozkových blan (byť většinou bezpříznakově a v dětství s nižším rizikem než při prodělání v dospělosti). V současnosti máme údaje o komplikacích u dětí a mladých dospělých. Jestliže se příušnice ve 30 a více letech vyskytují málokdy (11), máme tedy málo informací o jejich průběhu a komplikacích ve vyšším věku. Je otázkou, jestli podáním 3. dávky nedojde k posunu onemocnění do vyššího věku a zda v daném věku nebudou komplikace horší – zda se např. nezvýší množství případů, kdy atrofie varlat povede k neplodnosti.
Jestliže nejvyšší relativní výskyt za posledních 10 let při současné míře proočkovanosti byl 5,4 nemocných na 10 000 obyvatel v roce 2016 (4), je riziko, že člověk příušnice prodělá v jakékoliv fázi života, pořád relativně nízké. Nabízí se otázka, jak by riziko výskytu příušnic stouplo, kdyby bylo toto očkování dobrovolné a část rodičů děti neočkovala. Nicméně, vzhledem k tomu, že je v 9 letech téměř polovina dětí bez protilátek, nepředpokládám, že by se v rámci celé populace jednalo o zásadní pokles. Tím spíš, pokud si uvědomíme, že děti ve věku 0-14 let (tedy v době, kdy mají alespoň nějaké protilátky) tvoří pouze 15,6% populace (12).
Zdroje:
1) Příušnice. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/P%C5%99%C3%ADu%C5%A1nice
2) Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/MMR.htm
3) Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2007-2016 – absolutně. Státní zdravotnický ústav. Dostupné zde: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2008-2017-absolutne
4) Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2007-2016 – relativně. Státní zdravotnický ústav. Dostupné zde: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2007-2016-relativne
5) Jaká je ochrana po očkování proti příušnicím? RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2011_16.htm
6) Limitovaná ochrana vůči příušnicím. RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2016_09.htm
7) Jak očkovat proti příušnicím? RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2016_23.htm
8) Příušnice ve Velké Británii: selhalo očkování? RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2006_06.htm
9) Příušnice – aktuální problém. MUDr. Radomíra Limberková. Dostupné zde: http://www.szu.cz/tema/prevence/priusnice-aktualni-problem-2
10) Meningitida. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/Meningitida
11) MMR – nastal již čas pro změnu očkovacího schématu v ČR? P. Pazdiora, 2016. Dostupné zde: http://www.vakcinace.eu/data//files/hradecke2016/pazdiorap-mmrnastaljizcasprozmenu.pdf
12) Age structure on December 31st, 2016, Czech Republic. Czech statistical office. Dostupné zde: https://www.czso.cz/staticke/animgraf/cz/
Spalničky (measles)
Jedná se o vysoce infekční virové onemocnění, přenášené vzduchem (kapénková infekce). Po předchozích projevech nachlazení (kašel, silná rýma, zánět spojivek) se v obličeji objevuje červená vyrážka, která následně postupuje na trup. Mizí po třech a více dnech, nejdřív opět z obličeje. Ložiska vyrážky bývají velká 3-5 mm a mohou se spojovat ve větší plochy (1). Mohou se objevit i tzv. Koplíkovy skvrny – bílé skvrny s červeným podkladem v oblasti jazyka (2). Infekce je doprovázena horečkami.
Komplikace
Spalničky se můžou zkomplikovat sekundární bakteriální infekcí, která může způsobit pneumonii (zápal plic; u 5-10% nemocných 14.), zánět dutin nebo zánět středního ucha (1; vyskytuje se u 5-15% nemocných 14). K dalším komplikacím patří průjem (zejména u kojenců; dochází ke ztrátám bílkovin 14), febrilní křeče při horečce, hepatitida (zánět jater) a myokarditida (zánět srdečního svalu) (2). Dále to může být apendicitida (nesprávně zánět slepého střeva), která má v tomto případě rychlý průběh s rizikem protržení střeva a zánětu pobřišnice (1).
Závažnými komplikacemi, ohrožujícími život, jsou pneumonie a encefalitida (1 z 1000 nemocných 14), pokud jsou způsobeny přímo virem spalniček. U encefalitidy Petráš uvádí třetinové riziko smrti a třetinové riziko trvalého postižení (obrna, postižení intelektu nebo smyslů). Současně však dodává, že se nejzávažnější formy spalniček vyskytují v rozvojových zemích u podvyživených dětí (1). Opět jsme tedy u toho, že dostatek živin (vitamínů, minerálů) spolu s imunitou jsou zásadní, ať se jedná o překonávání jakékoliv nemoci. V případě spalniček hraje významnou roli dostatek vitamínu A (14).
Vzácnou komplikací je sklerotizující panencefalitida, což je pomalu progredující infekce centrálního nervového systému, která se vyskytuje u 1 z 10 000 – 100 000 nemocných (14).
Úmrtnost v rozvojových zemích dosahuje až 5-10% (14). V rozvinutých zemích není běžná, ale může k ní po spalničkách dojít i u do té doby zcela zdravého dítěte (14).
Imunitní paměť a zákeřnost spalniček
Jednou ze součástí imunitního systému jsou T lymfocyty, které patří mezi tzv. paměťové buňky. Jestliže se jednou setkají s původcem choroby, jsou schopné reagovat pohotověji než při prvním setkání (3). Tyto lymfocyty jsou virem spalniček napadány. Ačkoliv se jejich množství asi měsíc po prodělání spalniček obnoví, mizí jejich paměť pro jiné původce nemocí a zaměřují se přednostně na virus spalniček (tzv. „imunitní amnézie“) (4). Znamená to tedy, že si tělo „přestane pamatovat“ infekce, které prodělalo do té doby. Stejně tak prodělání spalniček zruší efekt předchozích očkování (4).
Každopádně, paměťové buňky nejsou zatím dostatečně prozkoumány. Polemiku o nich v souvislosti s očkováním vedl MUDr. Vavrečka (5). Jisté je, že nejsou jedinou součástí imunity, takže např. ochrana, která vznikne při prodělání páté a šesté nemoci, zůstává díky protilátkám, které se při prodělání infekce vytvářejí. Z tohoto pohledu je zarážející informace, že pospalničková imunosuprese postihne i imunitu, navozenou očkováním (4). Jestliže se v souvislosti s očkováním hodnotí, kolik % očkovaných si skutečně vytvoří protilátky, jak množství protilátek klesá v čase a na základě toho se řeší úprava očkovacího kalendáře (6), předpokládala bych, že jsou protilátky pro postvakcinační ochranu očkovaného zásadní. Jestliže spalničky likvidují paměťové buňky imunity (zatímco o jejich vlivu na protilátky proti prodělaným / očkovaným nemocem jsem nikde nenašla zmínku) a to je vyhodnoceno jako snížení imunity, způsobené očkováním, vypadá to, jako by vlastní přítomnost protilátek ještě „nic neznamenala.“
Dle prof. Petra klesla po zavedení očkování proti spalničkám úmrtnost na jiné dětské nemoci, zejména na meningitidu, pneumonii (zápal plic) a úplavici (dysenterii) (4). Když vezmeme v potaz, kdy bylo očkování proti spalničkám zavedeno (v ČR 1969, vakcína vyvinuta 1954), je otázkou, do jaké míry došlo v období po zavedení očkování ke zlepšení zdravotní péče atd. (viz ústup tuberkulózy jako „nemoci chudých“) a do jaké míry to mohlo mít na snížení úmrtnosti na tyto nemoci vliv. Dle prof. Petra stoupla úmrtnost na uvedené nemoci v období do 2-3 let poté, kdy počet nemocných spalničkami stoupl (4).
EDIT k imunitní paměti: Po zveřejnění článku jsem byla upozorněná, že teorie o spalničkách a imunitní paměti není dostatečně prověřená a nestojí na mnoha zdrojích. S čím mohu souhlasit je to, že kdyby byla tato souvislost nezpochybnitelně prokázaná, byla by mnohem častěji zmiňovaná pro vyvinutí tlaku na očkování proti spalničkám. Jestliže zastánci očkování před vztahem spalniček a imunitní paměti příliš nezmiňují, podporuje to názor, že se jedná o teorii, která není ani mezi vakcinology příliš prokázaná.
Výskyt spalniček v ČR
Podíváme-li se na statistiku SZÚ, mohly být spalničky u nás považovány v letech 2007-2010 za eliminované (nemocnost pod 1 / 1 000 000). V následujících třech letech jsme se dostali lehce nad tuto hranici s maximem 22 případů v celé ČR v roce 2012 (7). Následně ale došlo k propuknutí epidemie v Ústí nad Labem v roce 2014. Toho roku bylo v ČR zaznamenáno celkem 221 případů tohoto onemocnění (7). V následujících 2 letech výskyt klesl opět pod 1 / 1 mil. obyvatel (7).
Epidemie v Ústí 2014
Je zajímavé se podívat na bližší informace ke spalničkám v Ústí. Zásadní informací je, že jí nepředcházel pokles proočkovanosti. Vznik epidemie byl za daných okolností nepravděpodobný (8, str. 2). Původcem epidemie byl muž ve věku 47 let, který si onemocnění přivezl z Indie. Během své léčby nakazil 34 zdravotníků (8, str. 4), celkem bylo nakaženo 88 zdravotníků (8, str. 5). Na straně 15 vidíme věkové schéma zdravotníků – většina z nich byla narozených až po zavedení očkování, z toho minimálně 14 bylo narozeno v ročnících, které byly očkovány už dvěma dávkami (8).
Největší množství nakažených bylo ve věku 35-44 let (102 nemocných) (8). Očkování proti spalničkám bylo v ČR zavedeno v roce 1970, a to nejprve jednou dávkou, od r. 1976 dvěma dávkami (1). Teoreticky by tedy měly být všechny osoby z dané skupiny (35-44 let) očkovány minimálně jednou dávkou, některé dvěma dávkami. Sám původce nemoci pravděpodobně očkován nebyl (narodil se 2 roky před zavedením očkování, které z počátku probíhalo u dětí v 10/12 měsících).
Na straně 7 (8) vidíme, že pouze 40 nemocných spalničkami nebylo očkováno (respektive je známo, že nebyli očkovaní, celkový počet neočkovaných může být o něco vyšší – viz dál). Proti tomu přes 40 nemocných bylo očkováno dvěma dávkami a kolem 25 osob bylo očkováno jednou dávkou. U zbylých osob je uvedeno, že stav očkování nelze zjistit. Domnívám se ale, že na základě údajů o věku nemocných a době zavedení povinného očkování je možné to, zda byli pacienti očkovaní nebo ne, odhadnout – dá se předpokládat, že většina osob, které se narodily po začátku povinného očkování, byla očkovaných. Není to samozřejmě jisté, protože mezi nimi moli být jedinci, kteří měli pro očkování kontraindikaci a nebo ho nepodstoupili z jiného důvodu.
Zajímavý je rovněž graf na str. 9, zejména údaje o dětech. Nemocné děti ve věku 5-9 let byly očkovány dvěma dávkami, pouze 1 neočkováno vůbec. Děti ve věku 10-14 let byly obě očkovány dvěma dávkami. Děti ve věku 15-19 let byly očkovány dvěma dávkami, u 1 stav očkování nezjištěn. Pouze méně než 20 osob bylo narozeno v době, kdy se u nás neočkovalo a nebo bylo očkování v začátcích. Z toho 1 osoba byla očkovaná dvěma dávkami a jedna jednou dávkou (8).
Nejvíc nemocných, kteří byli neočkovaní, bylo ve věku 0-4 roky (víc než 10 dětí). Tato informace byla vyhodnocena tak, že odkládání očkování do pozdějšího věku dítěte může tyto děti ohrozit a způsobit epidemii v dětských kolektivech (8). Souhlasím s tím, že spalničky vždy byly dětským onemocněním a pokud dítě není očkováno, je jimi ohroženo. Nicméně jestliže je očkování před nástupem do školky povinné, tak bych se žádného šíření v dětském kolektivu nebála. Tím spíš, že by měly mít očkované děti v daném věku ještě dostatek protilátek a měly by být dostatečně chráněny. Ze statistiky není navíc zřejmé, jestli neočkované děti, které onemocněly, byly ve věku před začátkem povinného očkování a nebo se jednalo o děti, které měly z nějakého důvodu očkování odložené. Jako problematické vidím to, že i mezi nemocnými ve skupině 0-4 roky byl děti, které byly očkované jednou nebo dvěma dávkami. Z 28 dětí bylo 8 očkováno minimálně 1 dávkou, 4 z toho dvěma dávkami. U 6 dětí nebyl stav očkování zjištěn (8).
Na str. 20 dokumentu (8) nacházíme úvahy nad příčinami epidemie. Druh použité vakcíny, dlouhý čas od očkování ani použití jedné dávky však nevysvětlují onemocnění dětí ve skupině 0-4 roky, očkovaných dvěma dávkami.
Ke spalničkám na Ústecku se vyjadřuje i PharmDr.Tomáš Arndt, který vidí jako jednu z možností prevence opakované přeočkování dospělých. Současně ale dodává, že je to v praxi těžko dosažitelné a doporučuje jako prevenci nemoci posilování imunity přírodními prostředky (15).
Ohledně spalniček v Ústí je zarážející také to, že místopředsedkyně Vakcinologické společnosti ČLS JEP Hana Cabrnochová v Českém rozhlase 25.1.2015 prohlásila: „Tak třeba spalničky. V loňském roce jsme čelili poměrně významnému nárůstu incidence. Byl to Ústecký kraj, kde onemocněli pouze a právě ti, kteří nebyli očkovaní“ (10). Víc se k jejímu prohlášení vyjádřím v některém z dalších dílů.
Zajímavé je rovněž srovnat epidemii spalniček v Ústí 2014 s epidemií v Německu téhož roku, kdy se v Německu objevilo 1774 případů (11; pozn.: článek zmiňuje smrt batolete na spalničky, což ovšem vyvrací jiný zdroj 12). Při 80 milionech obyvatel Německa byl výskyt spalniček v roce 2014, přepočítaný na 1 000 000 obyvatel, obdobný v obou zemích. A to i přesto, že je u nás očkování povinné a v Německu nikoliv.
I přesto, že spalničky na Ústecku splňují kriterium epidemie ve smyslu „větší nahromadění výskytů onemocnění v časových a místních souvislostech“ (13), stále se v rámci celé ČR jedná o relativní výskyt 2,1 případů na 100 000 obyvatel (9), což je velmi vzácný výskyt.
Výskyt ve světě
Před zahájením očkování se nakazilo spalničkami kolem 90% dětí do 10 let, přičemž většina z nich onemocněla (14). Celosvětová proočkovanost byla v roce 2007 82% (14). Díky očkování došlo ke snížení počtu úmrtí na spalničky ze 750 000 v roce 2000 na 197 000 úmrtí v roce 2007 (14).
Proočkovanost a přetrvávání protilátek
K zabránění vzniku epidemií je nutná kolektivní imunita větší než 93-95 %. Pro snížení úmrtnosti je nutná proočkovanost přes 90%, pro eliminaci spalniček pak přes 95% (14). Dle některých výzkumů přetrvávají protilátky ještě 26-33 letech (14). Přesto může k selhání očkování dojít i po dvou dávkách. Dle SZO (WHO) se jedná o ojedinělé případy (14), nicméně údaje o spalničkách na Ústecku ukazují něco jiného (8). Stejně tak Pazdiora zmiňuje nízké množství protilátek u dětí už v sedmi letech (6). Zde nutno podotknout, že se jednalo o pokles protilátek u sedmiletých dětí na 91% a to v roce 2013. Dokument uvádí výsledky testování ještě pro děti do 10 let, přičemž osmileté děti měly protilátky v 98%, devítileté v 95% a desetileté v 93%. Je tedy otázkou, čím byl pokles u sedmiletých dětí daného ročníku způsobený. Každopádně graf ukazuje dostatečné množství protilátek ještě u desetiletých dětí – nedochází tedy k takovým závažným poklesům protilátek jako např. u příušnic, které vidíme ve stejném grafu (6). Podrobnosti k postvakcinační ochraně proti spalničkám včetně vyjádření k možné ztrátě ochrany podrobně popisuje Petráš (1).
Proočkovanost kolem 95% má např. Slovinsko, přesto se epidemie spalniček objevila v roce 2010 i tam. Z tohoto důvodu bylo zvažováno zavedení očkování dospělých a to sice 30 let po poslední dávce (12). Ani takto vysoká proočkovanost tedy nemusí poskytovat dostatečnou ochranu k tomu, aby nedocházelo k epidemiím.
Závěr
Očkování proti spalničkám je zásadní zejména v rozvojových zemích, kde významnou měrou snížilo dětskou úmrtnost. Úmrtnost ve vyspělých zemích s dostatečnou výživou obyvatel je malá. Pokles protilátek po očkování je pomalý, přetrvávají mnoho let. I přesto může očkování selhat i v dvoudávkovém schématu. K zabránění riziku epidemií je nutná jak vysoká proočkovanost, tak vysoká kolektivní imunita. Aby se epidemiím skutečně zabránilo, muselo by tedy docházet k přeočkování i v dospělém věku (15), což se běžně neděje. Ačkoliv se dříve jednalo o běžné dětské onemocnění, které většina dětí bez újmy prodělala, patří mezi komplikace encefalitida u 1 nemocného z 1000 nakažených, která může mít ve 2/3 případů závažné následky (postižení nebo smrt). V případě, že by se spalničky opět staly běžnou dětskou nemocí, kterou onemocní 90% dětí, vzrostlo by tedy riziko postižení / úmrtí z důvodu spalničkové encefalitidy. Problémem spalniček je také to, že k zabránění epidemií je nutná velmi vysoká proočkovanost a vysoká kolektivní imunita. Proočkovanost je u nás vysoká, nicméně vzhledem k tomu, že nejsou doočkovávaní dospělí a v populaci je stále velké množství osob, narozených před započetím očkování, je celková kolektivní imunita díky těmto lidem snížená a nebude dosahovat požadovaného čísla přes 90%. I přesto jsou u nás spalničky téměř eliminované a epidemie nejsou časté a rozsáhlé. Spalničky mažou paměť T-lymfocytů, následkem čehož si tělo „přestane pamatovat“ setkání s předchozími infekcemi, které prodělalo nebo proti kterým bylo očkováno.
Máme tu tedy onemocnění, proti jehož šíření je nutná velmi vysoká proočkovanost, ale také velmi vysoká imunita. Odborné kruhy se zabývají vynucováním očkování u dětí, ale opomíjejí snížení celkové kolektivní imunity osobami starších ročníků a dospělých s již vyvanulou imunitou. Jestliže před zavedením očkování prodělalo spalničky 90% osob, měly by mít nikdy neočkované ročníky trvalou imunitu. Nicméně i těch 10% osob, narozených před rokem 1969, kteří nebyli očkovaní a spalničky neprodělali, se může na epidemiích spalniček podílet, jak bylo vidět na podrobné statistice spalniček v Ústí. Potenciálně největší hrozbou se tedy jeví lidé, kteří očkovaní byli, ale u kterých se dá předpokládat už vyvanutí imunity (tato hranice se může pohybovat kolem 30 let od posledního očkování, viz údaje ze Slovinska (12). Jedná se tedy o skupinu lidí přibližně ve věku 32 – 47 let. Osob v této věkové skupině bylo na konci roku 2016 téměř 2 650 000. To je přibližně 25% populace (16).
Očkování proti spalničkám není v žádném případě bez rizika nežádoucích účinků, které mohou být závažné (17). Stejně tak, jak už bylo zmíněno, nemusí být ochrana po očkování stoprocentní. Vzhledem ke všem uvedeným skutečnostem (potřeba proočkovanosti společnosti, vyvanutí imunity dospělých, historický vývoj onemocnění, vliv na imunitu, rizika a komplikace nemoci, rizika očkování a jeho účinnost) bych považovala za správné, aby měli rodiče dostatek informací o všech těchto skutečnostech a aby se na základě nich mohli zodpovědně rozhodnout. Jak prohlásil prof. Zepp, člen německé očkovací komise: „Zavedení povinnosti očkování by také znamenalo, že nám chybí rozumné argumenty, abychom lidi přesvědčili o potřebě očkování“ (12).
Zdroje
1) Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. RNDr. Marek Petráš. Dostupné zde: http://www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/MMR.htm
2) Spalničky. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/Spalni%C4%8Dky
3) Paměťová buňka. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/Pam%C4%9B%C5%A5ov%C3%A1_bu%C5%88ka
4) Dlouhodobá imunosuprese po spalničkách Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc.. Dostupné zde: https://www.tribune.cz/clanek/37213
5) Masové očkování potřebuje neočkované a jiné paradoxy. MUDr. Jan Vavrečka. Dostupné zde: https://www.vitalia.cz/clanky/masove-ockovani-potrebuje-neockovane-a-jine-paradoxy
6) MMR – nastal již čas pro změnu očkovacího schématu v ČR? P. Pazdiora, 2016. Dostupné zde: http://www.vakcinace.eu/data//files/hradecke2016/pazdiorap-mmrnastaljizcasprozmenu.pdf
7) Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2007-2016 – absolutně. Státní zdravotnický ústav. Dostupné zde: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2007-2016-absolutne
8) Epidemie spalniček v Ústeckém kraji. MUDr. Josef Trmal, Ph.D. Dostupné zde: http://www.vakcinace.eu/data/files/hradecke_2014/trmal.pdf
9) Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2007-2016 – relativně. Státní zdravotnický ústav. Dostupné zde: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2007-2016-relativne
10) Automatky: Jaká jsou reálná rizika (ne)očkování dětí? Dostupné zde: http://www.rozhlas.cz/radiowave/automatky/_zprava/1443696
11) Německem se šíří spalničky, v Berlíně nemoci podlehlo batole. Dostupné zde: http://zpravy.idnes.cz/nemecko-spalnicky-mrtve-batole-uzavrena-skola-fqm-/zahranicni.aspx?c=A150223_133433_zahranicni_bse
12) Desinformation zu Tod nach Masern: Berliner Junge hatte Vorerkrankung. Dostupné zde: http://www.epochtimes.de/politik/deutschland/desinformation-zu-tod-nach-masern-berliner-junge-hatte-vorerkrankung-impfpflicht-impfung-masern-tod-a1223339.html
13) Epidemie. Wikipedie. Dostupné zde: https://cs.wikipedia.org/wiki/Epidemie
14) Stanovisko SZO k vakcínám proti spalničkám (Measles vaccines: WHO position paper). Dostupné zde: http://www.khsova.cz/docs/01_odborna_cinnost/files/sms090.pdf
15) Spalničky. PharmDr.Tomáš Arndt. Dostupné zde: https://www.celostnimedicina.cz/spalnicky.htm
16) Age structure on December 31st, 2016, Czech Republic. Czech statistical office. Dostupné zde: https://www.czso.cz/staticke/animgraf/cz/
17) Jak zasáhl systém očkování do života některých rodin. Zarděnky po Priorixu, str. 33. Dostupné zde: http://www.pacienti.cz/brozura_ockovani_deti_v_cr_2015.pdf
Kam dál?
Přečtěte si další články z rubriky zdraví.
EDIT 1.10.2022: článek byl publikovaný v srpnu 2017. Část zdrojů už, bohužel, není k dispozici; názory autorky na tuto problematiku se stále vyvíjejí a nejsou žádnou radou ani doporučením. Autorka se problematice už aktivně nevěnuje.
Pomúžu vám změnit nastavení podvědomé mysli tak, aby vás podporovala v tvorbě života podle vašich představ.
Jsem kvantově-regresní terapeutka a Průvodkyně na Cestě k lepšímu životu.
